contoh SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 037 / DRJ / SKBD / VI / 2009

Yang bertanda tangan di bawah ini Keuchik Gampong Durian Jangek Kecamatan Susoh Kabupaten Aceh Barat Daya, Propinsi  Nanggroe Aceh Darussalam dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Ayah                 : Alm. ASRI 

Tempat/Tgl. Lahir       :

Agama                         : Islam

Warga Negara             : Indonesia

Pekerjaan                     : -

Alamat                        : -

                                                           

Nama Ibu                    : Almh. HARAHAP

Tempat                        :  -

Agama                         : Islam

Warga Negara             : Indonesia

Pekerjaan                     : -

Alamat                        : -

                        Adapun benar orang tua / wali dari :

                                   

                                    Nama                           : SRI SUSOH

                                    Tempat/Tgl.Lahir        : Tanjung Balai, 30 Oktober 1984

                                    Jenis Kelamin              : Perempuan

                                    Agama                         : Islam

                                    Warga Negara             : Indonesia

                                    Pekerjaan                     : Guru

                                    No KTP                       :1112047010840001

                                    Alamat                        : Jln. Durian No. 9 Desa Durian Jangek Kec. Susoh

  Kabupaten Aceh Barat Daya

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkan Surat Keterangan Bersih Diri ini bahwa yang bersangkutan ternyata :

1.      Berkelakuan baik dan belum pernah bersangkutan dengan tindak pidana.

2.      Tidak pernah terlibat baik langsung maupun tidak langsung dalam Organisasi G 30 S/PKI G

Surat Keterangan Bersih Diri ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk kelengkapan Persyaratan Administrasi menjadi Calon Istri Anggota TNI AD.

Demikian Surat Keterangan Bersih Diri ini kami perbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

                                                                                    Dikeluarkan     : Gampong Durian Jangek

                                                                                    Pada Tanggal  : 08 Juni 2009

                                                                                       Keuchik Gampong Durian Jangek

                                                                                               

                                                                                                SUFRIYADI,ST